Красноармійському міськрайонному суду
Донецької області
___________________________
(ПІБ заявника)
__________________________
(адреса)
ЗАЯВА
Прошу видати довідку про те, що ________________________
(ПІБ особи)
засуджений «___» __________ ______ року за ст. ____ КК України.
(дата постановлення вироку)
Довідка потрібна для __________________________________.
(зазначити причину)
«___»__________ _____ р. ____________________
(дата) (підпис)